Flüssigkeitsmanagement bei Patienten mit ARDS

Die Optimierung des Flüssigkeits-Managements ist nach wie vor eine Herausforderung [1]. ARDS wird typischerweise von einem Lungenödem begleitet, bei dem sich Flüssigkeit im Interstitium des Lungengewebes bzw. in den Alveolen ansammelt [2]. Dieses sog. extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) steigt bei einem Lungenödem entweder durch eine erhöhte Lungenpermeabilität und/oder durch einen erhöhten hydrostatischen Druck in den Lungenkapillaren an.

Ein erhöhtes EVLW ist immer potenziell lebensbedrohlich, da es den Gasaustausch beeinträchtigt und die Lungencompliance reduziert [3]. Eine zu hohe Flüssigkeitsgabe birgt daher die Gefahr einer Zunahme des EVLW und des Mortalitätsrisikos [3]. Auf der anderen Seite führt ein unzureichendes Flüssigkeitsvolumen aufgrund des niedrigen Perfusionsdrucks zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung, was die Prognose des Patienten beeinträchtigt. 

Um das Risiko einer Flüssigkeitsgabe abzuwägen, können der Extravaskuläre Lungenwasserindex (ELWI, das auf das Körpergewicht indizierte EVLW) und der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI) als Kriterien verwendet werden. ELWI und PVPI ermöglichen die Vorhersage der Reaktionsfähigkeit bzw. Unempfindlichkeit auf Flüssigkeitsgaben und die Identifikation von Fällen, in denen Flüssigkeitsverabreichung keine Chance auf hämodynamische Vorteile bringt und unbedingt vermieden werden sollte [3]. Der ELWI kann im Durchschnitt etwa 2,6 Tage vor Erfüllung der Kriterien für ARDS das Fortschreiten einer akuten Lungenschädigung bei Risiko-Patienten vorhersagen [4].

05_Flüssigkeit-Hämodyn_Lungenödem

Die notwendige Differentialdiagnose, ob es sich um ein ARDS-typisches Permeabilitäts-Ödem oder ein kardiogenes Lungenödem handelt, liefert der PVPI (Abb. 2). Der PVPI ist ein indirekter Marker der Integrität der alveolär-kapillaren Blut-Luft-Schranke [3] und wird aus dem Verhältnis des Flüssigkeitsvolumens außerhalb zum Flüssigkeitsvolumen innerhalb der Gefäße erhoben, d.h. aus dem Verhältnis zwischen ELWI und Lungenblutvolumen.

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Literatur:

[1] Yuanbo, Zhong, Jin, Wang, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016; 6: 113.

[2] Monnet X, Teboul JL. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care. 19. Jun 2017;21(1):147.

[3] Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015 Dec;5(1):38.

[4] LeTourneau, Jennifer, Pinney, Jamie, et al. Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk. Critical Care Medicine. 40(3):847–854, MÄR 2012